諾華Entresto跌38%，心臟接班看Leqvio

2015 年 7 月 7 日，FDA 比預定期限提早六週，核准諾華（Novartis）的心衰竭藥 Entresto。

十一年後的 10 月 27 日，諾華公布第三季財報：Entresto 單季賣 11.65 億美元，比去年同期少 38%。

藥王退場的同時，諾華押在心臟與肌肉的兩張接班牌，九月在一週內接連倒下。

諾華心臟生意剩下的那張牌，是一年只打兩針的降膽固醇藥 Leqvio。它的心血管結局試驗 ORION-4 預計今年第四季公布。

我們的判斷是：ORION-4 會成功，Leqvio 會顯著降低心肌梗塞、中風等主要心血管事件，而且降幅不輸 Amgen 的 Repatha 當年交出的 15%。

如果主要終點沒有達到統計顯著，或相對降幅低於 15%，就證明這個判斷錯了。

理由只有一個：它打的是一個已經被證明過的靶點。pelacarsen 輸掉的，是一個從來沒被證明過的靶點。

01｜十年藥王，一個夏天就少了一半

Entresto（台灣中文名健安心）的故事，本來是諾華最好的投資案例。

它靠 8,442 人的 PARADIGM-HF 試驗起家：和老藥 enalapril 相比，心血管死亡風險少了 20%。試驗提早喊停，FDA 提早放行。

接下來九年，它從新藥一路長成諾華最大的產品。2024 年全年賣 78.22 億美元，以固定匯率計還成長 31%。

轉折發生在 2025 年 7 月 22 日。

那天，Novadoz 在美國推出 MSN 的 Entresto 學名藥，兩天後 Torrent 跟進。

數字掉得很快。2026 年前九個月，Entresto 賣 36.51 億美元，去年同期是 64.95 億。九個月少了 28 億多。

諾華整體沒有跟著倒。第三季集團營收 145 億美元，固定匯率成長 4%；核心營業利益成長 10%，全年獲利指引還往上調。

撐住場面的是乳癌藥 Kisqali（擊癌利）。它前九個月賣 50.32 億美元，比去年多 15.7 億，第三季單季 18.21 億，只差乾癬藥 Cosentyx 的 18.57 億一點點。

圖1｜Entresto 跌到第四名，Kisqali 已經追到 Cosentyx 身後，Leqvio 還是最小的一條。

我們 10 月 6 日在〈明星心臟藥銷售減半，諾華的新藥接棒來得及嗎？〉寫過，第三季財報要回答的是「哪些收入能在什麼時候到位」。

癌症這邊答得出來。心臟這邊，答案比當時更窄。

02｜兩張接班牌，九月一週內倒下

諾華原本規劃了兩條路，接住 Entresto 留下的心臟與重症市場。

第一條是 pelacarsen。它是向 Ionis 取得授權的反義核酸藥，專門降低血中的脂蛋白（a），也就是 Lp(a)。

Lp(a) 偏高的人心臟病風險較高，而且靠飲食和 statin 幾乎降不下來。如果能證明「降 Lp(a) 就能少發病」，這會是降血脂領域十年來最大的新市場。

9 月 4 日，答案出來了。

Lp(a)HORIZON 收了 8,323 位已有心血管疾病、Lp(a) 偏高的病人。Lp(a) 確實大幅下降，心血管死亡、心肌梗塞、中風與緊急血管再通的合併風險，卻沒有顯著少於安慰劑。

Ionis 執行長 Brett Monia 的說法是：「我們很失望，這沒有轉化成心血管風險的下降。」

四天後，第二張牌也翻開了。

9 月 8 日，諾華以 120 億美元買下 Avidity 換來的 del-desiran，在第一型肌強直性肌肉失養症的 HARBOR 三期，沒有改善主要終點的手部放鬆時間。當天諾華股價盤前跌 12%。

10 月 27 日，這筆帳進了財報：del-desiran 認列 19 億美元減值，帳面價值降到 55 億美元。

執行長 Vas Narasimhan 在電話會議上說：「我們對 Avidity 這筆收購仍然非常、非常滿意。」他把減值歸因於「假設的數學調整」，因為還得再做一次樞紐試驗。

pelacarsen 的處境更直接。第三季簡報的申請時程表上，它的美國送件欄寫著「不會送件」。完整數據會在 11 月的美國心臟學會年會（AHA）公布。

圖2｜Entresto 用十年長成藥王，學名藥一個夏天就切掉一半；接班的兩張牌，在同一週倒下。

03｜同樣是 RNA 藥，Leqvio 為什麼過得了這關

心臟線現在只剩 Leqvio（台灣中文名樂脂益）。它和 pelacarsen 很像，又差在最關鍵的一處。

兩者都是 RNA 藥，都打進肝臟，都在肝細胞製造蛋白質之前，先把那條 RNA 訊息擋掉。

pelacarsen 擋的是製造 Lp(a) 的訊息。Leqvio 擋的是 PCSK9。

PCSK9 是肝細胞表面 LDL 受體的「拆除工」。它少了，肝臟上回收壞膽固醇的受體就變多，血中 LDL 膽固醇跟著下降。2021 年 12 月的核准資料顯示，Leqvio 讓 LDL 最多再降 52%，打完前兩針後，每半年一針。

圖3｜pelacarsen 降的是沒被證明過的 Lp(a)；Leqvio 擋 PCSK9、降的是已被證明會致病的 LDL。

差別在這裡：PCSK9 這條路，早就有人走通過。

2017 年，Amgen 的 PCSK9 抗體 Repatha 在 27,564 人的 FOURIER 試驗，把 LDL 降了 59%，主要心血管事件少了 15%；排除第一年後，心血管死亡、心肌梗塞或中風少了 25%。

換句話說，ORION-4 要驗證的機制，已經有一個 2.7 萬人的試驗替它作證。

pelacarsen 沒有這種前例。HORIZON 是全世界第一個 Lp(a) 降低藥的心血管結局試驗，它賭的是「Lp(a) 是病因」這個假設本身。

ORION-4 的設計也站在對的那邊。英國衛生研究局的資料寫著，它預計收 15,000 人，治療約五年。降 LDL 的效果會隨時間累積，追得越久，越容易看出差距。

反方的理由值得認真看。Narasimhan 自己提到，ORION-4 有一部分是在疫情期間進行的，回診與給藥可能因此鬆動，稀釋療效。

這個風險是真的，但它影響的是降幅大小，動搖不了方向。Leqvio 由醫護人員在診間施打、一年兩次，比病人在家自己打的抗體針更不容易漏打。

04｜開獎之後，Leqvio 能撐起多大的洞

就算 ORION-4 成功，Leqvio 也補不滿 Entresto 的洞。

它第三季賣 5.06 億美元，年增 64%，管理層喊的高峰銷售是 40 億美元以上，大約只有 Entresto 巔峰年營收的一半。

ORION-4 決定的是 Leqvio 要用多快的速度長到那裡。

目前的仿單只寫「降 LDL」，沒有寫「減少心臟病發」。醫師與保險公司在選擇 statin 之後的第二線降血脂藥時，最常問的就是這句話。

諾華第三季簡報把 Leqvio 二級預防的送件排在 2027 年，另一個試驗 VICTORION-2P 也在 2027 年開獎。ORION-4 是這兩步的起點。

Lp(a) 這條路，則交給了別人證明。Amgen 的 olpasiran 預計 2028 年公布結局試驗，禮來的 lepodisiran 要等到 2029 年。

諾華自己的下一代 Lp(a) 藥 DII235，現在的狀態是「評估中」。

圖4｜Repatha 已經考過，pelacarsen 沒考過，Leqvio 考的是和 Repatha 同一個靶點。

十一年前，Entresto 提早六週拿到藥證。這一次，諾華要等的是上萬個病人、五年份的心臟事件數。

追蹤藥時事，每天拆解一筆全球醫藥大事背後的商業邏輯。

本文為產業與公司分析，不構成投資或醫療建議。

參考資料

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